Nouveautés techniques implants capillaires

INTRODUCTION

La diversification des techniques de greffes de cheveux permet d'apporter une solution esthétique définitive pour la plupart des dégarnissements pilaires et capillaires. es indications prennent en compte de nombreux paramètres du dégarnissement (étiologie, localisation, étendue ou évolutivité) et des particularités du patient (âge, sexe, origine ethnique, motivation personnelle), concernant le cuir chevelu, la barbe, la moustache, les sourcils, les poils pubiens et prochainement les cils.

La technique de microgreffes la plus courante par segmentation d'unités follicualires (FUS) permet d'obtenir un aspect naturel grâce à une implantation fine de un à trois cheveux et à l'implantation de 1000 à 4000 cheveux en une séance. La technique de microgreffes ou unités follicualires à cheveux longs (FUL) permet la visualisation immédiate du résultat. Elle permet au praticien de mieux effectuer l'acte chirurgical dans leur choix et l'orientation des microgreffes et au patient de mieux imaginer son résultat futur. La technique de prélèvement par extraction folliculaire (FUE) a parfois des indications intéressantes. Les suites opératoires simples sont suivies d'une repousse définitive des cheveux. La combinaison d'une correction chirurgicale et de traitements médicaux anti-chutes (minoxidil et finasteride) améliore encore le résultat et les suites post-opératoires des transplantations de microgreffes capillaires.

La transplantation capillaire permet d'apporter une solution esthétique et définitive à la plupart des dégarnissements capillaires et des éclaircissements de certaines régions pileuses. Les principaux motifs de traitement sont les alopécies androgénétiques chez l'homme et chez la femme, les dégarnissements définitifs secondaires à une alopécie de traction (en particulier chez les patients afro-américains) ou à des cicatrices (cuir chevelu, barbe, moustache, sourcils, lifting) et enfin les alopécies définitives des sourcils ou des poils pubiens (1, 2).

I- QU’EST-CE QU’UNE MICROGREFFE DE CHEVEUX ?

Les transplantations capillaires utilisent de petits fragments de cuir chevelu de type microgreffes (ou unités folliculaires de 1 à 3 cheveux par greffe). L’implantation de 1 000 à 4 000 cheveux par séance, dont la durée varie de 2 à 5 heures, assure la finition d’une ligne pilaire ou la densification d’une surface chauve plus ou moins étendue (1).

Il est nécessaire de pratiquer un bilan médical pré-opératoire, une prémédication par tranquillisant et une anesthésie locale (par crèmes anesthésiantes et infiltrations tronculaires).
L’intervention est indolore et les suites opératoires, simples, permettent au patient de repartir 2 heures après l’intervention et de reprendre son activité professionnelle dès le lendemain.

Dr Pierre BOUHANNA entre Sabouraud, Hôpital Saint Louis, PARIS. Microgreffes de cheveux et de poils : les nouveauté

Fig. 1 : Aspect d'une alopécie androgénétique frontale après traitement par une séance de microgreffes.

II- MESURE DES CAPACITES DE LA ZONE DONNEUSE DE MICROGREFFES (Fig.2)

A l'heure actuelle une caméra automatique digitalisée permet l'analyse des paramètres de croissance du cheveu tels que : densité, calibre, vitesse de croissance, pourcentage entre les cheveux miniaturisés et les cheveux normaux.

Cette technique permet pour chaque patient de suivre l'évolution de sa chute, spontanément ou sous traitement, de mesurer les capacités de la zone donneuse de microgreffes, de constater la qualité de la repousse des cheveux transplantés.

Fig. 2 : Exemple de l'évaluation d'une zone donneuse occipitale et d'une zone receveuse frontale.

III- LA TECHNIQUE DE MICROGREFFES CONVENTIONELLE : SEGMENTATION D'UNITES FOLLICULAIRES (FUS)

Les cheveux, prélevés dans une région épargnée par le phénomène alopéciant (couronne chez l'homme ou région occipitale médiane chez la femme) conservent leur capacité de croissance après implantation pendant toute la vie de l'individu.

Ce procédé (1), basé sur l'implantation de greffes de 1 à 3 cheveux, cherche à recréer l'émergence naturelle de 2 à 3 cheveux à travers chaque orifice pilo-sébacé (Fig.1) et évite l'aspect inesthétique en "cheveux de poupées".

1- Zone donneuse-préparation des microgreffes

Après rasage préalable, une bandelette de cuir chevelu est prélevée (sa taille, comprise entre 10 et 25 cm, dépend directement du nombre de microgreffes souhaitées), puis la zone donneuse est refermée par sutures ou agrafes.
La cicatrice sera très fine, linéaire, horizontale et quasiment inapparente grâce parfois à la fermeture trichophytique (12) qui consiste à desepidermiser le bord inférieur de l'excision occipitale. La bandelette de cuir chevelu est découpée minutieusement en petits fragments de 1 à 3 cheveux (microgreffes ou unités folliculaires) sous stéréomicroscope afin de respecter l’intégralité des cheveux prélevés.

2- Zone receveuse

Les progrès des techniques d’implantation visent à recréer un aspect esthétique naturel et impliquent (2, 3) :

une implantation fine sur la zone chauve avec aiguilles et pinces de microchirurgie permettant le choix des axes d'émergence, des orientations, des obliquités ;

• une réalisation volontairement fine et irrégulière "cheveu par cheveu" de la ligne frontale antérieure (Fig.1) ;

• une implantation de 1 000 à 4 000 cheveux par séance ;

• une répartition homogène de ces multiples microgreffes et unités folliculaires des suites opératoires simples avec shampooing et reprise professionnelle 1 à 2 jours après. Les cheveux implantés peuvent tomber vers le 15ème jour et repoussent définitivement entre le 2ème et le 4ème mois.

IV- LA TECHNIQUE DE MICROGREFFES A CHEVEUX LONGS (TECHNIQUE DU DR BOUHANNA) : UNITES FOLLICULAIRES A CHEVEUX LONGS (FUL) :

Depuis quelques années nous avons décrit la technique de microgreffes à cheveux longs (Fig.3). Le cheveu des microgreffes n'a pas été préalablement rasé et le déroulement
technique est le même que celui décrit ci-dessus (7, 12).
Ses avantages sont :
- Pour le patient

Fig. 3 : Microgreffe à cheveux longs 3

§ Les petites croûtes qui persistent 10 à 12 jours sont cachées par les cheveux longs. De ce fait le patient peut reprendre très vite son activité professionnelle.

- Pour le praticien lors de l'implantation de microgreffes à cheveux longs (FUL), cela permet :

• Une meilleure évaluation de l'orientation et de l'angle des cheveux

• Un meilleur choix en particulier au niveau de la ligne frontale antérieure, des cheveux fins ou épais, noirs ou blancs

• Une grande quantité de cheveux peut être implantée à chaque séance.

Fait important : Le prélèvement à l'arrière du cuir chevelu d'une bandelette laisse le plus souvent une cicatrice très fine, quasiment invisible. Néanmoins, si le patient souhaite raser son cuir chevelu cette cicatrice fine peut complètement disparaître grâce à l'implantation de quelques FUE.

V- L’Extraction d’Unités Folliculaires (FUE)

L’Extraction d’Unités Folliculaires (FUE) est une technique (4, 10) qui consiste à prélever et extraire des Unités Folliculaires intactes directement dans la zone donneuse à l’aide de micropunches de 1 mm insérés à 4 à 5 mm de profondeur ; cette unité tenue par l’épiderme est ensuite "extraite" tout doucement du tissu environnant.

Cette technique permet l'implantation d'environ 500 à 1000 cheveux par séance. Les FUE peuvent cependant être préconisées chez les patients :

• qui veulent corriger toute cicatrice préexistante,

• qui présentent peu ou pas de souplesse du cuir chevelu,

• qui se rasent le cuir chevelu,

• qui souhaitent une petite séance (Fig. 4 et 5),

• ou qui ne sont pas susceptibles d’évoluer vers une grandecalvitie.

VI- TECHNIQUES ANNEXES (9)

Greffes cylindriques de 2 mm prélevées par un moteur électrique au niveau de la région occipitale. Cette technique ancienne peut être préconisée dans de rares indications.
• Les implantateurs automatiques de Markmann ou de Rassmann sont actuellement abandonnés.
• Les machines automatiques (calvitron, omnigraft, neograft) mises au point il y a une quinzaine d'années restent néanmoins de diffusion limitée.
• La stimulation de la croissance des cheveux "miniaturisés" présents dans les alopécies androgénétiques masculines et féminines pourrait être obtenue avec un certain type de laser (He-Ne). Ce procédé est actuellement à l'étude.

VII- LES INDICATIONS DES GREFFES CHEZ L’HOMME (1, 2, 11)

1- L’alopécie androgénétique masculine (AAGM)
Le dégarnissement se fait selon une topographie et une évolution particulières. Les mesures seront faites selon la
classification dynamique plurifactorielle de Bouhanna qui prend en compte de multiples paramètres tels que l’étendue des surfaces chauves et chevelues par rapport à certains repères fixes du visage, l’élasticité et l’épaisseur du cuir chevelu, le pouvoir couvrant des cheveux selon la densité, le calibre, la forme, la longueur, la vitesse de pousse et la couleur (5). Divers stades sont ainsi définis : le stade I (accentuation des golfes fronto-temporaux avec apparition éventuelle d’une tonsure au niveau du vertex), le stade II
(recul de la ligne frontale jusqu’au sommet du crâne, éventuellement associé à une tonsure) et le stade III (calvitie dite "hippocratique" où les cheveux ne persistent que sur une couronne au niveau des tempes et de la nuque) (Fig. 6, 7).
La correction chirurgicale de l’AAGM implique une A B

Fig. 4 : Aspect avant (A) et après (B) implantation d'unités folliculaires sur la région des golfes frontaux

Fig. 5 : Aspect des cicatrices après extraction d'unités folliculaires et rasage préalable (FUE)

Transplantation de microgreffes, adaptée aux stades décrits plus haut :

• pour le stade I, implantation de 1 000 cheveux en 1 à 2 séances (l’implantation de 2 000 à 3 000 cheveux est parfois nécessaire lors du traitement associé de la tonsure (Fig. 8)).

• pour le stade II, implantation de 2 000 à 3 000 cheveux en 1 à 2 séances (jusqu’à 4 000 cheveux lors de tonsure associée).

• pour le stade III, jusqu’à 6 000 cheveux implantés, en 2 à 3 séances (Fig. 9).

L’implantation par microgreffes peut être associée à la prise d’un traitement anti-chute local (minoxidil à 5 %) et/ou général (finastéride à 1 mg, per os), ayant pour but d’atténuer la chute des cheveux résiduels persistants entre les greffes, de diminuer la chute transitoire des cheveux greffés et d’accélérer la repousse des cheveux greffés et nongreffés (6, 8).

Fig. 6 : Evaluation du nombre de cheveux nécessaires pour le traitement par microgreffes des différentes formes d'alopécie androgénétique masculine

Fig. 7 : Schéma de la classification plurifactorielle de Bouhanna : calcul des axes et de la répartition du nombre de cheveux. A B

Fig. 8 : Alopécie tonsurale chez un patient asiatique, avant (A) et après (B) implantation de microgreffesen 1 séance.

Fig. 9: Alopécie androgénétique masculine stade III (Hamilton VII) avant (A) et après (B) traitement par implantation de microgreffes en deux séances.

Fig. 10 : alopécie de la barbe avant (A) et 4 j ours après implantation de microgreffes

Chez l’homme, les alopécies de la barbe et de la moustache sont le plus souvent d’origine cicatricielle, liées à un traumatisme (brûlures, accident de voiture), un acte chirurgical (reconstruction d’un bec de lièvre) ou des cicatrices d’acné (2). De plus en plus pour des raisons ethniques et religieuses une restitution esthétique de la barbe est demandée (11). Les alopécies cicatricielles des cils sont le plus souvent d’origine traumatique, opératoire ou infectieuse. L’implantation des microgreffes s’adapte aux caractéristiques des cicatrices et des poils à restaurer.

VIII- LES INDICATIONS DES GREFFES CHEZ LA FEMME (2, 3)

L’alopécie androgénétique féminine (AAGF) : le degré de dégarnissement d'une AAGF peut être estimé à l’aide d’une classification statique de Ludwig ou évalué plus précisément grâce à la classification dynamique plurifactorielle de Bouhanna.

Fig. 11 : Évaluation du nombre de cheveux nécessaires pour le traitement par microgreffes des différentes formes d'alopécie androgénétique féminine (classification de Ludwig).

La classification de Ludwig définit trois stades évolutifs : stade I (dégarnissement modéré sur le haut de la tête, respectant la ligne frontale), stade II (alopécie franche avec cheveux courts, située 1 cm en arrière du front) et stade III (alopécie presque totale, avec conservation d’une mince bande de cheveux au niveau du front) (Fig. 11).

Fig. 12 : Alopécie androgénétique de la jeune femme (25 ans), avant (A) et après (B) implantation de microgreffes en une séance.

• Chez la femme jeune, dès l'âge de 18 ans, un éclaircissement des régions médianes frontales et du vertex peuvent justifier une transplantation de microgreffes (Fig.12) associée à la prise éventuelle d'oestroprogestatifs et l'application locale de minoxidil à 2% (8).

• Lors d’AAGF chez la femme ménopausée, on peut préconiser l’implantation de microgreffes (Fig. 13) associée à l'application du minoxidil à 2 % et la prise éventuelle d'un traitement hormonal substitutif en l'absence de contre-indication (1 séance suffit le plus souvent, 2 à 3 séances peuvent être nécessaires lors de stade III) (8).

Fig. 13 : Alopécie androgénétique de la femme ménopausée (65 ans), avant (A) et après (B) implantation de microgreffes en deux séances

• Chez les transsexuels, il faut combler les golfes frontaux et donner une ligne frontale chevelue fine et de type féminin.

• Les alopécies de traction définitives : les tractions répétées (brushings, défrisage, tresses, etc), en particulier chez les patientes d’origine afro-américaine (fig.14) (13) peuvent induire une alopécie définitive de la région fronto-temporale (5). Avant d'envisager une implantation, il faut vérifier l'absence de repousse malgré l'application de minoxidil 2% et l'arrêt des tractions pendant au moins 6 mois.

Fig. 14 : Alopécie de traction chez une patiente afro-américaine, avant (A) et après (B) transplantation en deux séances.

• L'alopécie frontale fibrosante stabilisée (14) (Fig. 15) :

Conclusion

La transplantation de microgreffes capillaires dans les alopécies androgénétiques masculines et féminines peut venir compléter utilement l'effet favorable de

1. BOUHANNA P. Chirurgie dermatologique esthétique du cuir chevelu, traité cosmétologie et dermatologie esthétique, EMC 2000 ; 50 : 430 A 10.
2. BOUHANNA P. Microgreffes de cheveux et de poils : leurs multiples indications. Ann. Dermatol. Vénéréol 2002 ; 129 : 837-40.
3. BARRERA A. The use of micrografts and minigrafts in the aesthetic reconstruction of the face and scalp. Plast. Reconstr. Surg., 2003, 112(3) : 883-90.
4. RASSMAN W.R., ET AL. Follicular Unit Extraction: minimally invasive surgery for hair transplantation. Dermatologic Surg., 2002, 28 : 720-28.
5. BOUHANNA P. AND DARDOUR J.C. Hair Replacement Surgery. Textbook and Atlas. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1996 ; 236 p.
6. BOUHANNA P. Topical minoxidil used before and after hair transplantation. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1989, 15 : 50-53.
7. BOUHANNA P. Greffes à cheveux longs immédiats. Nouv. Dermatol. 1989 ; 8 (4) : 418-20.
8. BOUHANNA P. Androgenetic alopecia: combining medical and surgical treatments. Dermatol. Surg., 2003, 29 : 1130-34.
9. BOUHANNA P., REYGAGNE P. Pathologie du cheveu et du cuir chevelu. Chapitre 20 : Chirurgie des calvities masculines et féminines. Paris, Masson, 1999 ; 350 p.
10. HABER R.S., STOUGH D.B., Hair transplantation. Chap. 12 : Follicular unit transplantation. Elsevier Saunders, 2006 ; 211 p.
11. BOUHANNA P. Les alopécies : de la clinique au traitement. Chapitre 13 : Chirurgie esthétique du cuir chevelu et des poils : une solution adaptée à chaque cas. Paris, Med'com, 2004 ; 143 p.
12. BOUHANNA P. The trichophytic closure and the subepidermic technique. Communication au Live Surgery WorkShop Orlando (OLSW), 7-10 avril 2010.
13. BOUHANNA P. Pathologie des cheveux afro-américains : spécificités diagnostiques et thérapeutiques. B.E.D.C, 2004 ; 12(4) : 74-77.
14. BOUHANNA P. Alopécie frontale fibrosante post-ménopausique. Revue dermatologique du cheveu, 2005 ; 08 : 22-26.
15. YOELIN S., WALT G.J., EARL M. Safety, effectiveness, and subjective experience with topical bimatoprost 0.03% foreyelash growth. Dermatol Surg., 2010, 36 : 638-49.